在蘭州新區(qū)，一場關(guān)乎醫(yī)療民生的醫(yī)保支付方式改革，如同一股強(qiáng)勁的春風(fēng)，吹遍了每一個(gè)角落，為縣域醫(yī)共體建設(shè)注入了源源不斷的動(dòng)力，實(shí)實(shí)在在地改變著當(dāng)?shù)匕傩盏木歪t(yī)體驗(yàn)，也讓基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)煥發(fā)出勃勃生機(jī)。

　　2024年，蘭州新區(qū)積極響應(yīng)國家號(hào)召，在省市醫(yī)保部門的大力扶持下，毅然踏上醫(yī)共體醫(yī)保支付方式改革的探索征途。如今，改革成果已初露鋒芒，基層就診率猶如坐火箭般大幅提升74.7%，縣域內(nèi)就診率高達(dá)88.6%，醫(yī)保基金使用效率也顯著提高。

　　機(jī)制創(chuàng)新，點(diǎn)燃改革引擎

　　“以前看病，總擔(dān)心費(fèi)用吃不消，現(xiàn)在可踏實(shí)多了。”在中川鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診的戴大爺滿臉欣慰地說道。這般轉(zhuǎn)變，得益于蘭州新區(qū)創(chuàng)新建立的兩項(xiàng)關(guān)鍵機(jī)制。

　　總額預(yù)付管理機(jī)制率先登場。蘭州新區(qū)依據(jù)過往數(shù)據(jù)、人口增長態(tài)勢以及醫(yī)療需求的動(dòng)態(tài)變化等多方面因素，科學(xué)合理地確定醫(yī)共體醫(yī)?；鹂傤~預(yù)算。同時(shí)，設(shè)立了醫(yī)共體醫(yī)?；鸸补苜~戶，明確了賬戶管理權(quán)限。在省市醫(yī)保局的關(guān)懷與推動(dòng)下，蘭州新區(qū)在全省率先落實(shí)醫(yī)?；鹣蜥t(yī)共體總額打包預(yù)付政策。截至目前，蘭州市醫(yī)保局已分兩批次向新區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體牽頭單位下達(dá)總額預(yù)付資金4087萬元，這無疑為縣域醫(yī)共體各項(xiàng)重點(diǎn)工作的開展注入了一劑“強(qiáng)心針”。

　　激勵(lì)約束機(jī)制也不甘示弱。健全醫(yī)保基金“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”機(jī)制，讓醫(yī)共體從過去被動(dòng)的“要我控費(fèi)”搖身一變，成為主動(dòng)積極的“我要控費(fèi)”。緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保基金年度清算后的合理結(jié)余部分，納入醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)性收入，醫(yī)共體內(nèi)各成員單位可按一定比例共享這筆“紅利”，優(yōu)先用于人員激勵(lì)、學(xué)科建設(shè)和設(shè)備升級(jí)，形成“節(jié)約即收益”的良性循環(huán)。而合理超支部分，則由醫(yī)共體各成員單位與醫(yī)保部門按一定比例分擔(dān)，巧妙避免了盲目推諉患者或降低服務(wù)質(zhì)量的不良現(xiàn)象。談及變化，西岔中心衛(wèi)生院院長蘇光偉坦言：“改革后，我們更加注重醫(yī)療成本控制與資源合理利用，節(jié)約下來的資金可用于醫(yī)院發(fā)展和人員激勵(lì)，極大提升了大家的積極性。”

　　舉措落地，綻放改革碩果

　　在新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，周菲正在安心接受治療。原本她滿心擔(dān)憂基層醫(yī)院醫(yī)療水平有限、藥品供應(yīng)不足，可這次就醫(yī)經(jīng)歷卻讓她徹底改觀。“沒想到現(xiàn)在基層醫(yī)院能看的病變多了，藥也齊全，轉(zhuǎn)診還特別方便。”周菲驚喜地感慨道。

　　這一切都源于蘭州新區(qū)推行的一系列得力舉措。病種向基層下沉行動(dòng)積極開展，經(jīng)基層自評(píng)、專家評(píng)審、衛(wèi)生健康和醫(yī)保部門雙備案，大量二級(jí)病種與豐富藥品涌向基層，139個(gè)二級(jí)病種、412種藥品下沉基層，實(shí)現(xiàn)縣鄉(xiāng)村三級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行同一藥品目錄，基層醫(yī)療資源得到極大豐富。

　　針對(duì)縣域醫(yī)共體特點(diǎn)，蘭州新區(qū)精心優(yōu)化政策支持，進(jìn)一步規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診就醫(yī)管理機(jī)制，在全省率先實(shí)現(xiàn)醫(yī)共體內(nèi)雙向轉(zhuǎn)診只收一次起付線，為患者轉(zhuǎn)診就醫(yī)開辟了一條便捷通道。

　　打破基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥限制壁壘的行動(dòng)也在火熱進(jìn)行。落實(shí)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)，對(duì)一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診患者，若病情需要使用“限二級(jí)及以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)”藥品，上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)相關(guān)?？漆t(yī)師開具處方后即可使用并納入醫(yī)保報(bào)銷，保障了雙向轉(zhuǎn)診患者用藥的連貫性。

　　深化多元復(fù)合式醫(yī)保支付改革同樣成果斐然。在DRG付費(fèi)和醫(yī)共體總額付費(fèi)的基礎(chǔ)上，大力推廣中醫(yī)藥日間診療，8家基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入中醫(yī)藥日間診療結(jié)算試點(diǎn)，6個(gè)病種納入日間診療醫(yī)保支付范圍，極大提升了患者就醫(yī)便利性和醫(yī)療服務(wù)效率。

　　改革為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)帶來新活力。以上川鎮(zhèn)衛(wèi)生院為例，業(yè)務(wù)發(fā)展迅速，2024年醫(yī)療總收入達(dá)218.51萬元，同比增長74%，較2022年9月移交新區(qū)托管前增長10倍。門診患者達(dá)1.5萬人次，同比增長29%；住院患者975人次，同比增長139%。衛(wèi)生院工作人員從不足20人增至41人，人才隊(duì)伍職稱、年齡和專業(yè)結(jié)構(gòu)不斷優(yōu)化。

　　這些舉措成效顯著。2024年，醫(yī)共體門診總量、住院患者、醫(yī)療收入分別同比增長10.4%、18.29%、17.27%，尤其是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別同比增長17.66%、38.01%、24.47%，“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療就醫(yī)新格局已悄然成型。

　　體系完善，護(hù)航改革征程

　　走進(jìn)蘭州新區(qū)第一人民醫(yī)院醫(yī)保科，工作人員正通過智能監(jiān)管系統(tǒng)全神貫注地對(duì)醫(yī)保費(fèi)用進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控。“作為蘭州新區(qū)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院，我們現(xiàn)在有了完善的管理考核體系和全方位監(jiān)管體系，我們的工作變得更規(guī)范、更高效了。”醫(yī)保科負(fù)責(zé)人田家驊自豪地介紹道。

　　蘭州新區(qū)全力完善兩大體系，為改革合理規(guī)范保駕護(hù)航。精心打造管理考核體系，指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院制定《蘭州新區(qū)緊密型縣域醫(yī)共體醫(yī)保資金內(nèi)部使用管理辦法（試行）》，從基金運(yùn)行管理、基金稽核檢查和信息化賦能醫(yī)保結(jié)算等方面作出詳細(xì)且具體的要求。同時(shí)，構(gòu)建涵蓋醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、分級(jí)診療等多個(gè)維度的醫(yī)共體醫(yī)?？己嗽u(píng)價(jià)指標(biāo)體系，考核結(jié)果與醫(yī)共體質(zhì)量保證金返還、醫(yī)保協(xié)議續(xù)簽等緊密掛鉤，有力提升醫(yī)共體自我管理、自我約束能力。

　　建立全方位監(jiān)管體系也毫不含糊。健全日常巡查、專項(xiàng)檢查、定向核查、專家審查、智能監(jiān)控等多種監(jiān)管形式相結(jié)合的制度。指導(dǎo)醫(yī)共體牽頭醫(yī)院在充分運(yùn)用智能監(jiān)管子系統(tǒng)的基礎(chǔ)上，搭建完善醫(yī)保DRG管理系統(tǒng)和醫(yī)保費(fèi)用管理內(nèi)控系統(tǒng)，成功攻克疾病入組率低、診療行為不規(guī)范、病案首頁合規(guī)性低等一系列頑固難題。

　　展望未來，持續(xù)深化改革

　　蘭州新區(qū)民政司法和社會(huì)保障局黨組成員、副局長梁曉東滿懷信心地表示，下一步，蘭州新區(qū)將認(rèn)真貫徹相關(guān)會(huì)議精神，充分發(fā)揮醫(yī)保基金的戰(zhàn)略性購買作用，持續(xù)助力醫(yī)共體成員單位構(gòu)建健全與醫(yī)保支付方式改革相適配的內(nèi)部管理機(jī)制，不斷提升醫(yī)保基金預(yù)算、清算的科學(xué)性與準(zhǔn)確度。進(jìn)一步完善改革配套政策，協(xié)同推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管、藥品耗材集中帶量采購、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目改革，全力推動(dòng)緊密型縣域醫(yī)共體高質(zhì)量發(fā)展，為群眾呈上更加優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)大餐。

　　這場醫(yī)保支付方式改革，正如同神奇畫筆，深刻描繪著蘭州新區(qū)全新的醫(yī)療格局。